Federalismo Sanitario: ANNO ZERO

Modelli istituzionali, compatibilità di bilancio, indicatori di performance

Sintesi

La numerazione delle tabelle e delle tavole riproduce quella del testo a stampa

Roma, 27 novembre 2001

1. Scenari di devoluzione

2. Il possibile riequilibrio finanziario

3. Dalla acuzie alla cronicità

4. Regioni a confronto

1. Scenari di devoluzione

L’approvazione definitiva con il voto referendario del 7 ottobre scorso della legge di riforma costituzionale, varata allo scadere della precedente legislatura, apre una nuova fase nel processo di trasformazione in chiave federalista delle nostre istituzioni. Per quanto riguarda la sanità ulteriori atti normativi e istituzionali sono intervenuti negli ultimi mesi:

- l’accordo Governo-Regioni dell’8 agosto 2001 sulla spesa sanitaria e sul trasferimento alle Regioni di rilevanti funzioni gestionali e organizzative;

- la legge 405 del 19.11.2001 (di conversione del decreto 347), che ne ha recepito alcuni elementi fondamentali;

- la nuova definizione dei livelli essenziali di assistenza, che dovrebbero costituire la "cerniera" nazionale volta a mantenere una sostanziale omogeneità nella tipologia delle prestazioni sanitarie erogate dalle diverse Regioni.

Dal punto di vista sociale, alcuni dati oggetto di una recente rilevazione del Censis evidenziano che solo il 40,5% della popolazione pensa che una maggiore autonomia delle Regioni in campo sanitario possa produrre esiti positivi. Una percentuale che sale a quasi il 60% nel nord del Paese e scende attorno al 25% nel centro e nel sud Italia (tab. 1). Al contrario emerge, con percentuali quasi plebiscitarie, la volontà degli italiani, senza distinzioni geografiche, di vincolare le Regioni all’obbligo di garantire l’omogeneità delle prestazioni erogate. Da rilevare, inoltre, il dato sulla opportunità di un contributo aggiuntivo per avere più prestazioni, dove si registra una percentuale, variabile tra il 20% del nord-ovest e il 33,5% del centro, favorevole a sostenere oneri aggiuntivi per un servizio migliore.

Situazioni storico-strutturali e scelte regionali rendono il quadro della sanità italiana molto articolato, con almeno "tre modelli" regionali di organizzazione:

a) il primo, a concorrenza passiva, con quantità di prestazioni non predeterminata, ma ad esito aperto (con conseguente gestione dei bilanci a piè di lista);

Tab. 1 - Opinioni su alcuni aspetti del federalismo sanitario, per ripartizione geografica (val. %)

b) il secondo a quote prefissate, presente in alcune regioni del nord, che hanno attuato il metodo della concertazione grazie ad una forte capacità di indirizzo e controllo sul sistema sanitario;

c) il terzo modello, al momento appannaggio della Lombardia ma osservato con interesse anche da altre Regioni, a concorrenza e conguaglio: la regione stabilisce ad inizio anno un tetto globale di spesa per il settore ospedaliero, assegna alle Asl acquirenti il compito di controllare la domanda ed interviene a consuntivo sugli esuberi di spesa.

L’accordo dell’8 agosto 2001 pone ulteriori elementi di indirizzo verso il processo di federalismo sanitario. A fronte di un impegno del Governo ad incrementare notevolmente le risorse nazionali per la sanità, così da raggiungere in un triennio una quota vicina al 6% del Pil, che porrebbe l’Italia al passo con i principali partner europei, è stato dato il via libera alla progressiva delega alle Regioni della gestione della spesa e degli aspetti organizzativi, comprese le politiche del personale, l’erogazione dell’assistenza farmaceutica, gli assetti delle aziende ospedaliere e in generale di tutti gli ambiti organizzativi del settore (tav. 1).

Questi impegni hanno trovato un primo riscontro nel Decreto legge 347 del 19 settembre 2001 e nella Legge 405 di sua conversione, che sancisce gli accordi economici di agosto e introduce nuove modalità di erogazione dell’assistenza farmaceutica con ampia delega alle Regioni per la loro gestione (tav. 2).

A cavallo tra i due eventi si colloca la riforma costituzionale, divenuta operativa il 24 ottobre scorso con la pubblicazione in Gazzetta Ufficiale della legge 18 0ttobre 2001, n.3, dopo il voto referendario confermativo del 7 ottobre scorso. Questa legge, considerata da molti una sorta di "versione soft" del federalismo, in realtà introduce importanti e rilevanti innovazioni nel nostro ordinamento costituzionale e nell’equilibrio dei poteri tra i vari livelli istituzionali, e in particolare tra Stato centrale e Regioni, che acquistano una crescente parità nella stessa potestà legislativa.

Lo strumento atto a garantire omogeneità di diritti sulla salute per tutti i cittadini italiani, a prescindere dal tipo di organizzazione sanitaria preposta, è stato individuato nei livelli essenziali di assistenza (Lea), citati per la prima volta dal decreto legislativo 502/517 del ’93, oggetto di una ridefinizione nella riforma "Bindi", e che hanno trovato una compiuta cornice legislativa nella stessa riforma costituzionale. Con i Lea, si

intendeva, nello spirito originale del legislatore, dare luogo ad un riferimento nazionale omogeneo per l’offerta di servizi sanitari, in termini sia quantitativi che qualitativi, e in relazione a predeterminate risorse economiche. La sfida raccolta da Regioni, Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali e Ministero della Salute, con la determinazione dei nuovi livelli di assistenza, va in questa direzione, e il documento sui Lea messo a punto nell’autunno 2001 intende rispondere a questo principio (tav. 3), individuando liste negative di prestazioni e percorsi terapeutici ottimali (anche attraverso la revisione degli attuali Drg) per l’assistenza ospedaliera e territoriale.

Risultano utili in proposito alcune prime analisi effettuate sulla spesa sanitaria regionale ripartita per Lea, dove si evidenziano per la prima volta alcune reali differenze nelle politiche assistenziali delle diverse regioni italiane. Per quanto riguarda le 11 Regioni analizzate (mancano purtroppo tutte le Regioni meridionali, con l’esclusione della Puglia) i dati mostrano una modesta differenza nel carico dei due principali ambiti di assistenza, quello distrettuale e quello ospedaliero. Il primo assorbe mediamente il 46,6% delle risorse, a fronte del 49,7% del secondo. Anche se va detto che l’assenza del dato meridionale, dove è stimata una persistente preponderanza dell’ospedale sul territorio (come confermato dall’unico dato disponibile relativo alla Puglia che presenta valori molto difformi dalla media delle altre regioni del centro-nord), rende difficile prevedere la reale fattibilità dell’obbiettivo di raggiungere un livello di spesa del 49,5% per l’area della medicina territoriale e del 45,5% per l’area ospedaliera, sul totale degli investimenti in sanità nel prossimo triennio (tab. 4).

Un primo terreno di verifica delle modalità con le quali le Regioni intendono avviare il processo di devoluzione in termini di programmazione e definizione di modelli organizzativi e gestionali sarà quello dei nuovi Piani sanitari regionali. Tra i primi ad essere varati a livello di Giunta risulta quello della Lombardia, che presenta passi avanti sostanziosi nel processo autonomista in materia sanitaria, con un ruolo forte della Regione come regolatore del sistema e non più della gestione o della proprietà delle strutture sanitarie (tav. 5).

2. Il possibile riequilibrio finanziario

La manovra finanziaria per l’anno 2001 ha introdotto due sensibili cambiamenti nell’assistenza farmaceutica pubblica, i cui effetti sembrano essere destinati ad avere forti ripercussioni sulla spesa per il 2001 e per gli anni a venire. Il primo cambiamento è costituito dall’abolizione del ticket, provvedimento che agisce sia sul lato della spesa sia su quello della domanda. Dal lato della spesa, lo Stato si è accollato la quota di spesa sino ad ora coperta dai cittadini col ticket; dal lato della domanda, l’abolizione di un "prezzo" da pagare da parte del cittadino determina e favorisce l’aumento dei consumi.

L’effetto sui consumi dell’abolizione del ticket è testimoniato sia dal sostanziale aumento della spesa netta per ricetta, osservato nel primo semestre del 2001 (cfr.tabella 2), sia dall’incremento del numero di ricette procapite. Si tratta, a livello nazionale, di una crescita della spesa vicino al 15% e di un incremento del 19,1% del numero di ricette per singolo cittadino.

Il secondo provvedimento è costituito dall’introduzione dal 1° settembre 2001, nel sistema di rimborso, dei medicinali non più coperti da brevetto
(i cosiddetti "generici"). Tale innovazione ci avvicina agli altri paesi europei, nei quali tale tipologia di medicinali rappresenta da anni un’importante fetta del mercato farmaceutico. I farmaci generici, infatti, sono medicinali contenenti lo stesso principio attivo dei medicinali sinora commercializzati, ma con costo assai più ridotto: il prezzo dei generici è mediamente di circa il 20% inferiore di quello dei farmaci coperti da brevetto, in quanto non risentono più delle spese sostenute per la ricerca scientifica necessaria per produrlo e dei relativi costi di commercializzazione. Il Servizio sanitario nazionale, in base al nuovo provvedimento, rimborsa, a parità di composizione attiva, efficacia, tollerabilità, dose e confezione, il farmaco in base al prezzo di riferimento individuato dal principio attivo contenuto.

Su questo aspetto il Ministero della salute ha recentemente diramato una nota tecnica, in cui si analizza l’impatto sulla spesa dall’entrata in vigore della nuova normativa, a distanza di alcuni giorni dalla sua applicazione.

L’analisi è stata condotta comparando la spesa nelle due prime settimane di settembre 2001 con quella delle prime due settimane del mese di aprile e lo ha riguardato 6 molecole, che rappresentano il 50% del fatturato del mercato, ed ha coinvolto un campione di 1.100 farmacie rappresentative delle singole realtà italiane. I risultati dell’indagine mostrano un discreto successo, in termini di risparmio di spesa, dell’introduzione dei generici (cfr. tabella 3). Infatti, nelle prime due settimane di settembre la spesa in questione è stata di 13,4 miliardi di lire, circa 3 miliardi in meno rispetto alle prime due settimane di aprile, con una diminuzione del 34% della spesa per i prodotti patent e un aumento del 118% per prodotti medicinali out patent.

Le recenti previsioni Isae sulla spesa sanitaria per il 2001 e 2002 indicano tassi di crescita sostenuti, che si attestano rispettivamente al 7,3% e al 6,9%. L’ammontare complessivo della spesa sanitaria pubblica dovrebbe, secondo le previsioni (cfr. tabella 6), attestarsi a 134.374 miliardi nel 2001 e raggiungere i 143.628 miliardi nel 2002. In forza della crescita prevista, il rapporto tra spesa sanitaria pubblica e prodotto interno lordo dovrebbe collocarsi sul valore di 5,6 punti percentuali nel 2001 e 5,8 per l’anno successivo, il che comporterebbe, rispetto al 1997, un aumento del peso della sanità pubblica sulla ricchezza nazionale di 4 decimi di punto percentuale.

Va peraltro considerato che la manovra finanziaria per il 2002 modificherà in qualche misura le previsioni di spesa. A tale proposito è possibile fare riferimento alla relazione tecnica di accompagnamento alla legge, che stima l’impatto delle manovre presentate dal Governo. Lo slittamento della riduzione del ticket per la medicina specialistica e diagnostica costituirà per le casse una maggiore entrata per la parte di assistenza specialistica a gestione diretta e una minore spesa per quella in convenzione. L’impatto complessivo è quantificabile in 2.100 miliardi sia nel 2002 che nel 2003. Per il 2004, l’abolizione del ticket costituirà un aggravio di spesa stimabile intorno ai 4.200 miliardi di lire. I risparmi di spesa dovuti ai minori oneri relativi al rimborso dei medicinali con brevetto scaduto sono stimati dalla relazione tecnica pari a 56 miliardi annui.

Tab. 3 – L’impatto dei farmaci generici: confronto tra la spesa farmaceutica nelle prime due settimane di aprile e di settembre 2001(1) (v.a. e val. %)

La riduzione dei posti letto dovrebbe costituire un risparmio non superiore a 100 miliardi di lire nel 2002 e a 200 miliardi, sia nel 2003 sia nel 2004. Per effetto della manovra finanziaria in corso, e delle stime di riduzione dovute all’introduzione dei farmaci generici, la spesa sanitaria del 2002 dovrebbe attestarsi sui 141.051 miliardi di lire (tab. 6: seconda ipotesi).

Anche sulle priorità da dare alla spesa sanitaria può essere intressante verificare quali siano le opinioni dei cittadini. Nel corso di una ricerca ad hoc gli intervistati hanno individuato come prioritari per l’assistenza sanitaria: nel 55% dei casi la cura dei bambini gravemente malati, nel 54% dei casi l’assistenza farmaceutica e le cure per le malattie gravi, e infine nel 35% dei casi gli screening per la prevenzione delle malattie.

Alcune interessanti differenze sono riscontrabili a livello territoriale, che non modificano la graduatoria delle priorità, ma che sono degne di attenzione. Ad esempio, nelle regioni del Centro-Sud, viene data più importanza di quanto non ne venga data nel resto del Paese all’assistenza agli anziani gravemente malati. Le Regioni del Nord mostrano invece più interesse per l’educazione sanitaria (tab. 10).

L’indagine ha anche raccolto l’opinione dei cittadini su un tema di stretta attualità, quale è quello dell’introduzione dei farmaci generici, prima della loro introduzione. I risultati evidenziano come gli italiani fossero nettamente a favore dell’introduzione di questi medicinali. Circa il 70% degli intervistati si dichiara, altresì, non disposto a sborsare una somma out of pocket per acquistare un farmaco brevettato anziché uno out patent (tab. 11).

Tab. 10 - Opinioni sulle voci di spesa sanitaria che non si possono comprimere, per titolo di studio degli intervistati (val. %)

3. Dalla acuzie alla cronicità

Anziani non autosufficienti, disabili che rimangono in vita molto più a lungo di prima, tossicodipendenti e malati di AIDS, alcoolisti, e malati cronici in genere, affollano da alcuni anni con forza la scena della epidemiologia nazionale, senza che ad essi vengano destinati spazi terapeutici né risorse adeguate. Dalle indagini dell’Istat sulle condizioni di salute della popolazione italiana (tab. 2) emerge ad esempio come il 7,6% della popolazione italiana dichiari di trovarsi in cattive condizioni di salute. Ma soprattutto colpisce che il 30,6% della popolazione sia affetto da una o più malattie croniche. La distribuzione di queste patologie croniche nelle diverse Regioni del paese mostra lievi scostamenti dalla media, che oscillano tra il 24,6% della Valle d’Aosta, il 33,6% della Liguria ed il 33,9% dell’Emilia Romagna. Quasi la metà (il 45,8%) dei malati cronici dichiara, inoltre, di considerarsi in buona salute. Rimangono però gli altri più che 50%, pari a circa 9 milioni di persone, che oltre ad essere affetti da una patologia cronica si considerano anche in cattive condizioni di salute.

Non va inoltre dimenticato come le cronicità del tempo moderno comprendano anche altre dimensioni patologiche ed altre fragilità. Tra queste ad esempio le cosiddette nuove malattie del benessere (tab. 4). È stata stimata recentemente ad esempio la presenza di 4 milioni di soggetti depressi, di 50 mila tra anoressici e bulimici, di 5 milioni e 900 mila obesi, e di 18 milioni e 700 mila afflitti da disagi legati alla sfera sessuale.

Recenti stime, basate su indagini condotte su campioni rappresentativi di malati cronici e sulle rispettive famiglie, hanno permesso di mettere in evidenza come l’onere delle cure per queste patologie sia decisamente consistente e ricada in larga misura sulla società e i parenti degli ammalati.

Da un punto di vista più strettamente economico le ricerche effettuate hanno permesso di arrivare a stimare in termini generali l’ammontare delle risorse destinate alla cura di queste patologie. Come evidenzia la tab. 5, si tratta di diverse decine di migliaia di miliardi, relative in particolare alle patologie tipiche dell’età anziana.

Tab. 2 - Popolazione per condizioni di salute percepita, numero di malattie croniche, sesso e regione - Anno 1999 (quozienti per 100 persone)

Fonte: elaborazione FBM-Censis su dati Istat, Ministero della Sanità, Aism, Bocconi

Una recente elaborazione prodotta dal Sistema Informativo Nazionale del Ministero della Salute ha permesso di mettere in evidenza come (tab. 6) il nostro sistema sanitario destini alla prevenzione solo il 3,3% delle risorse (nell’anno 1999), il 20,4% alla medicina di base, il 7,9% all’amministrazione e ai servizi generali, il 4,8% all’assistenza residenziale, e ben il 49% all’assistenza ospedaliera.

Nello stesso anno l’Assistenza domiciliare integrata veniva erogata per un totale di 236.302 casi complessivi, distribuiti in maniera molto diseguale nelle diverse regioni. 24 mila e 700 erano infatti i casi trattati nel Lazio, 19.300 quelli in Emilia Romagna, 22.200 in Friuli Venezia Giulia, 42. 638 in Lombardia contro i 143 casi dell’Abruzzo e i 2.503 del Molise, con un incidenza per 10.000 abitanti che vedeva ai primi posti la Valle d’Aosta, l’Umbria e il Friuli Venezia Giulia.

E’ del 2001 la decisione di dare impulso alla realizzazione di hospice. Sono così stati approvati 123 progetti per un totale di 1.332 letti e 215 miliardi (tab. 12). Anche in questo caso può risultare utile riportare le opinioni dei cittadini italiani, intervistati in merito alla allocazione delle risorse sanitarie pubbliche. In una ricerca del 1998 era opinione diffusa quella secondo la quale sarebbe opportuno destinare una quota maggioritaria delle risorse alla prevenzione della diffusione di malattie costose e che riguardano l’intera popolazione, rispetto ad un numero limitato di salvavita per pochi (tab. 13).

Dalla medesima indagine emergeva che fanno parte delle prestazioni essenziali in via prioritaria i trattamenti per i bambini gravemente ammaliati, seguiti nell’ordine dalla alta chirurgia, da controlli e vaccini, dalla terapia del dolore per i terminali, dalla assistenza domiciliare (tab. 14).

Tab. 6 - Costi della Sanità per livelli di assistenza, Anno 1999 (in milioni di lire)

4. Regioni a confronto

Nella tabella 1 vengono riportati alcuni indici regionali sintetici di performance, che costituiscono solo una parte delle possibili elaborazioni, e soprattutto dei possibili settori di attenzione, rispetto alla realizzazione della parità dei diritti all’interno delle Regioni italiane.

Moltissimi e interessanti commenti possono essere fatti sulla base dei dati sintetici qui presentati. Uno valga per tutti: mentre le differenze in termini di stato di salute ed in presenza della cronicità risultano tra le regioni italiane decisamente limitate e, si potrebbe dire, fisiologiche rispetto ad una naturale articolazione delle condizioni di vita e di salute di popolazioni presenti su territori differenziati, ancora molto marcate sono le disparità dal punto di vista delle capacità di offerta e di risposta alla domanda. Lunga è dunque la strada da compiere ancora, nell’ambito del processo di devolution, per tentare di avvicinarsi progressivamente all’obiettivo della salvaguardia di pari diritti dal punto di vista della tutela della salute e delle cure sanitarie per i cittadini del paese.

Molte delle differenze riscontrate in termini di capacità di risposta dipendono, come è noto, dalle differenze di tipo strutturale presenti all’interno dei sistemi sanitari regionali, oltre che da quelle legate alla capacità di funzionamento e di innovazione.

Numerosi sono i dati che è possibile citare a questo proposito, a partire da quelli sui posti letto negli istituti di cura pubblici e privati, sulla presenza di tecnologie moderne negli stessi istituti, sui dipendenti e sulla loro distribuzione sul territorio nazionale, sulle dimensioni della medicina territoriale, sia generale che pediatrica di base, sul processo di rinnovamento delle strutture sanitarie e sulla creazione di nuove strutture nelle diverse regioni italiane.

La complessità della casistica trattata (tab. 9) vede una variazione dal punto di vista della varietà dei casi di ricovero trattati tra lo 0,86 della Calabria, da un lato, e l’1,15 del Friuli Venezia Giulia dall’altro Per quanto riguarda la percentuale dei casi complicati affrontati sulla totalità dei casi, tale oscillazione varia tra il 20,3% della Basilicata ed il 20,6% della Sicilia, da un lato, e il 30,84% di Trento ed il 30,22% del Friuli Venezia Giulia, dall’altro lato.

Tab. 1 - Indici regionali di performance, Anni 1998-2000*