DROGHE - Quasi la metà degli utenti dei Ser.T. sono trattati con il metadone, spesso a mantenimento; il 9% viene inviato in comunità

 

Quali le conseguenze e l'efficacia dei trattamenti farmacologici nei Sert?

A dare una risposta al quesito è una indagine condotta su circa 12mila tossicodipendenti in cura in 200 sert italiani, appena pubblicata sul sito dell’Osfad (l’Osservatorio su Fumo, alcol e droga dell’Istituto Superiore di sanità). Si tratta di un lavoro finanziato dal Ministero della Salute (attraverso il Fondo nazionale di intervento per la lotta alla droga), chiamato “Vedette” (Valutazione dell’efficacia dei trattamenti per la tossicodipendenza da eroina) e condotto tra il settembre del 1998 e il marzo del 2001 sui 10.454 tossicodipendenti (13,9% donne) che si sono rivolti a più di 200 Servizi per le tossicodipendenze di 13 regioni italiane e su 48.902 trattamenti offerti durante il periodo di osservazione. Lo studio si inserisce nell’attività del Gruppo Cochrane su Droghe e Alcol, costituitosi nel 1998, che è parte della collaborazione Cochrane e si occupa della conduzione di revisioni sistematiche sugli studi di valutazione di efficacia sulla prevenzione, il trattamento e la riabilitazione dell’uso problematico di sostanze psicoattive. Esso è composto da nove editori che operano in Australia, Cina, Francia, Gran Bretagna, Usa e Italia. Il Gruppo droghe e alcol ha fino ad oggi pubblicato 17 revisioni sistematiche e 11 protocolli relativi a vari trattamenti di prevenzione, alla disintossicazione e alle terapie di mantenimento per la dipendenza da oppiacei, da cocaina, da anfetamine e da alcol.

Tornando allo studio condotto sugli utenti dei Sert in Italia, da esso emerge che le persone trattate nell’arco dei 18 mesi sono per il 9% in comunità terapeutica e il 46% in trattamento sostitutivo di metadone.

Va detto che i Sert hanno un approccio ben identificabile, e rispetto ai nuovi utenti (spesso giovani) il 36% è sottoposto ad un trattamento con metadone a dosi scalari; il 26% ad un trattamento di mantenimento con metadone e il 4% è inviato in comunità terapeutica.
Rispetto alle persone già in trattamento, invece, il 47% è stato sottoposto ad un trattamento di mantenimento con metadone, il 12% ad un trattamento con metadone a dosi scalari e l’8% è stato inviato in Comunità terapeutica. Secondo quanto rilevato dallo studio, i trattamenti della tossicodipendenza hanno normalmente obiettivi a lungo termine: reintegrare socialmente il tossicodipendente che arriva al Sert con storie di illegalità e problemi sociali; affrontare e tentare di risolvere gli eventuali problemi di salute fisica e psichica; iniziare un percorso di riabilitazione. Una caratteristica essenziale di questi trattamenti è, quindi, la loro capacità di ‘ritenzione’, cioè di trattenere in trattamento la persona fino al raggiungimento degli obiettivi.
Fra i fattori che aumentano la ritenzione in trattamento nelle persone trattate con metadone a mantenimento vi sono: la dose di metadone. Infatti un dosaggio superiore ai 60 mg al giorno raddoppia la ritenzione; l’integrazione del trattamento farmacologico con trattamenti psico-sociali, che aumentano di un altro 50% la ritenzione.

Fra i fattori che aumentano la ritenzione in trattamento nelle Comunità terapeutiche, invece, vi sono i seguenti fattori: età superiore ai 25 anni; un titolo di studio elevato e una dipendenza di grado lieve o moderato.

Per ciò che concerne il tasso di mortalità (a confronto con i decessi della popolazione generale della stessa età), lo studio evidenzia un rischio di morte 7 volte maggiore tra i maschi e 23 volte tra le femmine. “Questi risultati – si afferma – confermano che l’impatto della dipendenza da eroina sulla popolazione generale, in termini di eccesso di mortalità, è maggiore tra le donne”. L’analisi ‘multivariata’ ha anche evidenziato che il rischio aumenta in maniera statisticamente significativa all’aumentare dell’età (+5% all’incremento di un anno di età), è maggiore tra coloro che hanno avuto almeno un episodio di overdose nella vita (+40% rispetto a coloro che non hanno mai avuto overdose), che usano eroina per via endovenosa (+80% rispetto a coloro che la usano per via inalatoria) e che sono positivi per Hiv (+357%, rispetto a coloro che non hanno l’infezione). Il rischio di morte è invece maggiore per le persone non coniugate o non conviventi (+89%).

 

Legenda
PS e/o Riab. = PSICO-SOCIALE E RIABILITATIVO (Sostegno psicologico, Psicoterapia e Interventi di servizio sociale) 
Met. = METADONE (a breve termine <30gg. - a medio termine 30 gg. 6 mesi e a lungo termine >6mesi)
Altri Farm. = ALTRI FARMACI (Naltrexone, Clonidina, altri farmaci non sostitutivi)

Fonte:  Ministero della Sanità

Note:
S.P. = Sostegno Psicologico
P. = PsicoterapiaI
I. S.Soc. = Interventi di servizio sociale

b. term. = Metadone a breve termine(< 30gg.)
med. term. = Metadone a medio termine (30 gg.-6 mesi)
lungo term. = Metadone a lungo termine (> 6 mesi)

N. = Naltrexone
C. = Clonidina
Altri farm. = Altri farmaci non sostitutivi

Fonte: Ministero della Sanità  

Conference “Evidence of the effectiveness of treatment for drug addiction: proposal for a research agenda”

Roma-Istituto Superiore di Sanità, 1-3 aprile 2003

Nel corso della Conferenza sono stati presentati i risultati aggiornati degli studi sull’efficacia dei trattamenti nel campo delle dipendenze.

In un’ottica di razionalizzazione dei servizi sanitari è sempre più necessario avere conoscenze sull’efficacia dei interventi di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione, cioè sulla loro capacità di raggiungere gli obiettivi per i quali sono stati realizzati. L’utilizzo delle prove di efficacia per gli indirizzi di politica sanitaria è anche uno strumento per poter ridurre le disuguaglianze di salute. La necessità di utilizzare le prove di efficacia per definire le politiche sanitarie è ancor più importante nel campo della tossicodipendenza, dove sono disponibili numerosi trattamenti per la prevenzione, il trattamento e la riabilitazione dall’uso di sostanze e dove la scelta fra i trattamenti disponibili è spesso guidata dal buon senso, dall’esperienza, da convinzioni personali, da scelte ideologiche e meno da prove scientifiche. Appare dunque importante rendere disponibili sintesi dei risultati di una ricerca valutativa.

Nel 1992 si è costituita la Collaborazione Cochrane, un’organizzazione internazionale no-profit fondata nel Regno Unito con l’obiettivo di produrre, aggiornare e diffondere revisioni sistematiche della letteratura scientifica sull’efficacia degli interventi nei diversi ambiti dell'assistenza sanitaria. La Collaborazione si è diffusa, coinvolgendo ricercatori, clinici e pazienti di Paesi diversi, che collaborano alla conduzione delle revisioni.

Il Gruppo editoriale Cochrane su Droghe ed Alcool, che si è costituito nel 1998, è parte della Collaborazione Cochrane e si occupa della conduzione di revisioni sistematiche degli studi di valutazione di efficacia sulla prevenzione, il trattamento e la riabilitazione dall’uso problematico di sostanze psicoattive. Composto di nove editori che operano in Australia, Cina, Francia, Gran Bretagna, USA ed Italia, il gruppo ha base editoriale a Roma presso il Dipartimento di Epidemiologia della ASL RME.
Le revisioni sistematiche sono documenti che sintetizzano le prove disponibili sull’efficacia degli interventi sanitari attraverso l’analisi e la sintesi dei risultati degli studi di valutazione di uno specifico intervento.

Le revisioni sistematiche consentono di valutare se ci sono sufficienti prove di efficacia dei diversi interventi o se è necessario condurre altri studi per le valutazione dell’efficacia di un trattamento.

Il Gruppo droghe e alcool ha fino ad oggi pubblicato 17 revisioni sistematiche e 11 protocolli relativi a vari trattamenti di prevenzione, alla disintossicazione ed alle terapie di mantenimento per la dipendenza da oppiacei, da cocaina, da amfetamine e da alcool.

I risultati di queste revisioni ci dicono che:

Per l’abuso o la dipendenza da OPPIACEI:

• nel trattamento della sindrome di astinenza, vi sono diversi interventi efficaci, ma tutti scontano elevate percentuali di ricaduta.
• quanto ai trattamenti di mantenimento:
• il metadone, a dosi adeguate (non inferiori a 60 mg) è un trattamento efficace in quanto mantiene in trattamento un maggior numero di persone e riduce l’uso di eroina in modo molto significativo;
• le persone trattate con il LAAM (levo-alfa-acetil-metadone) cessano più facilmente l’uso di eroina durante il trattamento anche se interrompono l’assunzione del farmaco più facilmente rispetto a quelle trattate con metadone; le prove disponibili non sembrano giustificare l’utilizzo del trattamento con LAAM come prima soluzione;
• la terapia con buprenorfina è un intervento efficace ma non è più efficace del metadone a dosi adeguate;
• non vi sono prove a favore del naltrexone. Sono in corso delle revisioni sui trattamenti psicosociali e sugli interventi di prevenzione per la dipendenza da oppiacei.

Per la dipendenza da COCAINA:

• le revisioni sin qui eseguite documentano l’inefficacia dell’uso della carbamazepina, degli agonisti della dopamina e dei farmaci antidepressivi.

Nel trattamento della dipendenza da ALCOOL:

• non vi sono prove che il naltrexone sia più efficace o più accettabile del disulfiram né dell’associazione naltrexone e disulfiram o del nalmefene usato da solo;
• per quanto attiene agli interventi di prevenzione primaria per l’abuso di alcol nei giovani, la estrema eterogeneità di intervento rende molto difficile poter giudicare e paragonare tra loro i diversi programmi.

Il Gruppo Cochrane gestisce anche un archivio di tutti gli studi di valutazione dei trattamenti che servono poi per essere inseriti nelle revisioni sistematiche. Le pubblicazioni di studi primari di valutazione dei trattamenti per le dipendenze presenti nel Registro al marzo 2003 sono 3500, circa il 40% riguarda il trattamento dell’alcoolismo, il 24% l’abuso e dipendenza da oppiacei, il 10% l’abuso e dipendenza da cocaina, il rimanente le altre sostanze d’abuso.

Per quanto riguarda la tipologia di trattamento valutata dai trial pubblicati, è da sottolineare che la maggior parte di questi riguarda trattamenti farmacologici (solo il 10% degli studi di valutazione dei trattamenti di mantenimento per la dipendenza da oppiacei riguardano i trattamenti psico-sociali).
Un altro aspetto molto importante riguarda la rappresentatività degli studi primari. L’80% degli studi inclusi nelle revisioni sistematiche sono stati condotti negli Stati Uniti

Sembra quindi sempre più necessario progettare studi di valutazione il più possibile multicentrici e che riguardino anche i trattamenti non farmacologici.

Per numerose ragioni scientifiche e sociali, l’efficacia di molti trattamenti delle tossicodipendenze non può essere sempre documentata da studi sperimentali. Sono quindi necessari studi osservazionali che hanno l’obiettivo di valutare gli esiti dei trattamenti nella pratica reale dei servizi. Nel corso della Conferenza verranno presentati per la prima volta i dati relativi al primo grande studio di Coorte Italiano sulla popolazione tossicodipendente afferente ai Servizi pubblici italiani per le tossicodipendenze: VEdeTTE (Valutazione dell’Efficacia dei Trattamenti per la Tossicodipendenza da Eroina). È uno studio multicentrico prospettico, coordinato dal Dipartimento di Epidemiologia della ASL RM E e dal Dipartimento di Sanità Pubblica dell’Università di Torino insieme all’OED-Piemonte e finanziato dal Ministero della Salute (Fondo Nazionale di Intervento per la Lotta alla Droga).

Assieme agli studi NTORS (UK) e DATOS (USA), i cui principali risultati sono stati illustrati dai ricercatori, si tratta di uno dei più importanti studi osservazionali sulla valutazione degli interventi terapeutici per la dipendenza da eroina.

Lo studio ha l’obiettivo di valutare l’efficacia nella pratica delle diverse tipologie di interventi, effettuati dai SerT italiani su persone tossicodipendenti da eroina, nella prevenzione della mortalità acuta per overdose e cause violente e nel mantenere le persone in trattamento.

La popolazione arruolata è costituita da circa 12000 persone tossicodipendenti da eroina che si sono rivolte tra settembre 1998 e marzo 2001 ai SerT partecipanti allo studio. Il lavoro di arruolamento, intervista e recupero di informazione è stato svolto da più di mille operatori di 115 SerT di 13 regioni italiane.

I risultati dello studio VEDETTE sono relativi a 10454 persone arruolate per lo studio (il 13,9% donne) ed ai 48902 trattamenti offerti durante il periodo di osservazione.

Le persone arruolate sono paragonabili per genere e per età agli utenti del sistema dei servizi per le tossicodipendenze (SerT e Comunità Terapeutiche).

Per quanto riguarda le caratteristiche socio-demografiche della popolazione arruolata:

• il 23% ha proseguito gli studi dopo la scuola media inferiore, contro il 54% della popolazione italiana di pari età;
• il 33% è occupato stabilmente, il 32% occasionalmente ed il 35% risulta disoccupato.

Queste persone sono state trattate complessivamente con 48902 trattamenti nell’arco di 18 mesi:

• il 9% delle persone è in Comunità Terapeutica;
• il 46% in trattamento sostitutivo con metadone.

I Servizi per le Tossicodipendenze hanno un approccio ben identificabile:

Rispetto ai nuovi utenti, spesso giovani tossicodipendenti:

• il 36% è sottoposto ad un trattamento con metadone a dosi scalari;
• il 26% ad un trattamento di mantenimento con metadone;
• il 4% è inviato in Comunità Terapeutica.

Rispetto alle persone già in trattamento all’inizio dello studio, spesso persone meno giovani:

• il 47% è sottoposto ad un trattamento di mantenimento con metadone;
• il 12% ad un trattamento con metadone a dosi scalari;
• l’8% è inviato in Comunità Terapeutica.

I trattamenti della tossicodipendenza hanno normalmente obiettivi a lungo termine:

• reintegrare socialmente il tossicodipendente che arriva al Servizio con storie di illegalità e problemi sociali;
• affrontare e tentare di risolvere gli eventuali problemi di salute fisica e psichica;
• iniziare un percorso di riabilitazione.

Una caratteristica essenziale di questi trattamenti è quindi la loro capacità di ritenzione, cioè di trattenere in trattamento la persona fino al raggiungimento degli obiettivi.

Fra i fattori che aumentano la ritenzione in trattamento nelle persone trattate con metadone a mantenimento vi sono:

• la dose di metadone, infatti, un dosaggio superiore ai 60 mg al giorno, raddoppia la ritenzione;
• l’integrazione del trattamento farmacologico con trattamenti psico-sociali, che aumentano di un altro 50% la ritenzione.

Fra i fattori che aumentano la ritenzione in trattamento in Comunità terapeutica vi sono:

• l’età superiore ai 25 anni;
• un titolo di studio elevato;
• una dipendenza di grado lieve o moderato.

Il follow-up di mortalità è disponibile per 9904 persone (ultimo aggiornamento al 31/01/2003).
Durante il periodo in studio si sono verificati 183 decessi pari ad un tasso di mortalità standardizzato per età di 13,6 per 1000 anni persona sull’intera coorte, di 14,6 per i maschi e di 8,3 per le femmine. Se si confronta la mortalità della coorte con quella della popolazione generale della stessa età, i tossicodipendenti arruolati hanno un rischio di morte per tutte le cause tra i maschi, 7 volte maggiore dei loro coetanei e tra le femmine 23 volte.

Questi risultati confermano che l’impatto della dipendenza da eroina sulla popolazione generale, in termini di eccesso di mortalità, è maggiore tra le donne.

L’analisi multivariata ha evidenziato che il rischio aumenta in modo statisticamente significativo all’aumentare dell’età (+ 5% all’incremento di un anno di età), è maggiore tra coloro che hanno avuto almeno un episodio di overdose nella vita (+40% rispetto a coloro che non hanno mai avuto overdose), che usano eroina per via endovenosa (+ 80%, rispetto a coloro che la usano per via inalatoria) e che sono positivi per HIV (+ 357%, rispetto a coloro che non hanno l’infezione). Il rischio di morte è invece maggiore per le persone non coniugate o non conviventi (+ 89% rispetto ai coniugati o conviventi).

Lo studio consentirà di analizzare l’effetto di diverse modalità di trattamento e di fornire importanti indicazioni per la razionalizzazione e la maggiore efficacia dei programmi di trattamento delle persone tossicodipendenti.