Mod. ES-1 (FAC-SIMILE) Pag 1

SCHEDA DI PARTECIPAZIONE ALLE COMMISSIONI DEGLI ESAMI DI STATO

CONCLUSIVI DEI CORSI DI STUDIO DI ISTRUZIONE SECONDARIA SUPERIORE

ANNO SCOLASTICO 1998/1999

MINISTERO PUBBLICA ISTRUZIONE

TIMBRO LINEARE DELLA SCUOLA O DEL PROVVEDITORATO

Direzione Generale o Ispettorato

_______________________________________

PROVVEDITORATO AGLI STUDI

_______________________________________

SEZ. SITUAZIONE ANAGRAFICA

COGNOME

NOME

giorno

mese

anno

provincia per esteso

sigla

Data di nascita

Provincia di nascita

ABITUALE DIMORA

C.A.P.

Comune

Prov.

Indirizzo

telefono

Obbligatorio solo per il personale a riposo

e per il personale non in servizio nella scuola

SEZ. STATO GIURIDICO (Barrare la casella relativa)

A

Capo d'istituto di istruzione statale secondaria superiore,

G

Docente con rapporto di lavoro a tempo indeterminato

Rettore di convitto nazionale, Direttrice di educandato femminile

di istituto statale d'istruzione secondaria superiore

B

Capo di istituto di scuola media statale in possesso di abilitazione

all'insegnamento nelle scuole secondarie superiori

H

Docente con rapporto di lavoro a tempo indeterminato

delle Accademie di Belle Arti statali

C

Capo d'istituto o docente di istituto statale d'istruzione second.

superiore, Rettore di convitto nazionale , Direttrice di educandato

femminile, collocato a riposo da meno di cinque anni

I

Docente con rapporto di lavoro a tempo determinato fino al

termine dell'anno scolastico di istituto statale di istruzione

D

Docente con rapporto di lavoro a tempo indeterminato di istituto

secondaria superiore o di Accademie di Belle Arti Statali

statale second. sup. compreso in graduatoria di merito nei

concorsi per capo d'istituto nella scuola second. superiore

L

Docente con rapporto di lavoro a tempo determinato fino

al termine delle attività didattiche di istituto statale di

E

Docente con rapporto di lavoro a tempo indeterminato di istituto

istruzione secondaria superiore o di Accademie di

statale d'istruz. second. sup. che abbia svolto o svolga incarico

Belle Arti Statali

di capo d'istituto da almeno tre anni

M

Docente già con rapporto di lavoro a tempo determinato

F

Docente con rapporto di lavoro a tempo indeterminato di istituto

di istituto statale d'istruzione secondaria superiore o di

statale d'istruz. second. sup. che abbia svolto o svolga incarico

Accademie di Belle Arti Statali che abbia prestato servizio

di collaboratore del capo d'istituto da almeno tre anni

per almeno un anno negli ultimi cinque anni scolastici

 

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CONCLUSIVI DEI CORSI DI STUDIO DI ISTRUZIONE SECONDARIA SUPERIORE

ANNO SCOLASTICO 1998/1999

SEZ. DATI DI INSEGNAMENTO

materia di insegnamento

(per gli stati giuridici D,E,F,G,H,I,L,M)

Codice

Denominazione

classe di concorso

(per gli stati giuridici D,E,F,G,H,I,L,M e C limitatamente ai docenti a riposo)

Codice

Denominazione

Insegna in classi terminali

(per gli stati giuridici D,E,F,G,H,I,L)

SI

NO

E' in possesso dell'abilitazione prevista per la materia di insegnamento suindicata

SI

NO

(per gli stati giuridici I,L,M)

SEZ. DATI DI SERVIZIO

Anni di servizio in ruolo

(per gli stati giuridici A,B,D,E,F,G,H)

Istituto statale di servizio attuale

(per gli stati giuridici A,B,D,E,F,G,H,I,L)

1

___________________________________________________________

codice

denominazione

Istituto statale di completamento del servizio attuale

(per gli stati giuridici A,B,D,E,F,G,H,I,L)

2

___________________________________________________________

codice

denominazione

Istituto di servizio pareg. o leg. ric. o conv. attuale

(per gli stati giuridici A,B,D,E,F,G,H,I,L)

3

___________________________________________________________

codice

denominazione

Istituto statale di servizio dell'anno precedente

(per tutti gli stati giuridici (1))

4

___________________________________________________________

codice

denominazione

Istituto statale di complet. del servizio dell'anno precedente

(per tutti gli stati giuridici (1))

5

___________________________________________________________

codice

denominazione

SEZ. COMMISSIONI CLASSI "PROGETTO ASSISTITO", "PROGETTO BROCCA" E "PROGETTO DI LICEO CLASSICO EUROPEO"

(Leggere attentamente le istruzioni a tergo)

POSSIEDE ESPERIENZA IN CORSI DI "PROGETTO BROCCA", "PROGETTO ASSISTITO" O "PROGETTO DI LICEO CLASSICO EUROPEO"

(solo per i presidi con esperienza in corsi del progetto "Brocca", del "progetto assistito" e per i docenti che insegnano o abbiano insegnato almeno un biennio nei corsi medesimi;

la richiesta di "Progetto di Liceo Classico" Europeo può essere fatta solo da presidi o docenti che insegnano o abbiano insegnato per almeno un anno nei corsi medesimi)

Barrare la casella di interesse

"Progetto assistito"

"Progetto Brocca"

"Progetto di Liceo Classico Europeo"

POSSIEDE ESPERIENZA IN ALTRI CORSI SPERIMENTALI

(solo per presidi di istituti con altri corsi sperimentali e per docenti che insegnano o abbiano insegnato in altri corsi sperimentali)

(1) Il personale a riposo (stato giuridico "C") deve indicare tale sede solo se in servizio l'anno precedente

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ANNO SCOLASTICO 1998/1999

SEZ. TIPOLOGIA DOMANDA (barrare la casella di interesse)

1

Presidente

2

Presidente o commissario

3

Commissario

SEZ. SEDI RICHIESTE

Distretti e/o comuni e/o province nella regione di servizio e/o di abituale dimora

denominazione

sigla provincia

denominazione

sigla provincia

1......................................................../............

2......................................................../............

3......................................................../............

4......................................................../............

5......................................................../............

6......................................................../............

7......................................................../............

8......................................................../............

9......................................................../............

10......................................................../............

11......................................................../............

12......................................................../............

13......................................................../............

14......................................................../............

DICHIARA COME PIU' GRADITO PER LA NOMINA D'UFFICIO:

COMUNE DI ABITUALE DIMORA

COMUNE DI SERVIZIO

SIGLA PROVINCIA LIMITROFA A QUELLA CUI APPARTIENE

IL COMUNE PIU' GRADITO PER IL TRATTAMENTO D'UFFICIO

DATA................................

FIRMA DELL'ASPIRANTE.............................................

VISTO DEL PRESIDE..............................................

VISTO DEL PROVVEDITORE........................................